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血清-腹水白蛋白梯度＞1.1 g/dL，还要警惕这个病因！

撰文| Key

肝硬化门静脉高压是新发腹水最常见的原因。还有些其他不太常见的非门静脉高压相关原因，如恶性肿瘤、心力衰竭和感染。当临床和实验室指标参数与肝硬化不一致时临床医生应该认识到腹水的罕见原因。下文带大家认识一例罕见的原因引起的腹水病例，你能猜到原因吗？

又是一个具有挑战性的病例

患者，男，76岁，因“腹胀3天”为主诉入院。

现病史：三天前无明显诱因出现腹胀，自觉明显腹水形成，无腹部压痛，无发热，发病以来，生命体征平稳。

既往史：无肝脏疾病，既往患有高危前列腺癌，在入院前1个月进行了机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。手术前对胸部、腹部和骨盆进行的CT扫描显示肝脏和脾脏大小正常。1月前，血清肌酐水平比基线正常值急剧升高817 mmol/L↑（正常60–105 mmol/L），未予特殊处理。

辅助检查：入院时进行的腹部穿刺和腹水分析显示血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）2.2 g/dL↑，低蛋白血症1.6 g/dL↓，中性粒细胞绝对计数升高510。腹部超声检查显示肝脏表面有结节，肝实质回声结构变粗、正常大小的脾脏、门静脉和肝静脉通畅（图1和图2）。血小板计数和肝脏生物化学正常，乙型肝炎和丙型肝炎血清学结果均为阴性。

图1 肝脏超声图像显示肝表面结节和肝实质回声结构变粗

图2 肝脏的超声图像显示肝脏表面结节

根据肝脏结节性超声检查结果和特征性腹水分析，推测腹水起源于肝脏。随后，患者接受了静脉注射抗生素、静脉注射特利加压素和白蛋白治疗。但患者持续出现腹水的快速再累积和血清肌酐升高。入院第15天，因肾功能恶化伴少尿而开始进行血液透析。

这就奇怪了，怎么腹水量不降反升呢？还出现了肾功能恶化，会不会有其他原因导致腹水的发生？

寻找诊断突破口

患者出现肉眼血尿，膀胱镜检查显示吻合口处有凹陷，没有明显的膀胱渗漏。第二天进行膀胱造影结果如图3。

图3 膀胱造影显示膀胱前部造影剂渗漏

最终的诊断结果是什么？预知后事如何？